淮南市“多管齊下”協(xié)力打造門診慢特病就醫(yī)購藥監(jiān)督管理體系

淮南市醫(yī)保局為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊?。ê喎Q“門診慢特病”）診療行為，強化基金監(jiān)管，保障參保人員合法權(quán)益，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全有效運行，以數(shù)據(jù)篩選出的疑點問題為指引線索，采用現(xiàn)場核查、制度出臺、廣泛宣傳等手段，多方位、立體化的打造我市門診慢特病就醫(yī)購藥監(jiān)督管理體系。

數(shù)據(jù)篩查，以點帶面抓典型。市醫(yī)保局組織業(yè)務(wù)工作人員，對2023年度的門診慢特病數(shù)據(jù)進(jìn)行重點性篩查，主要圍繞固定時間段開具的藥品劑量、就診頻次等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行篩選，通過3輪數(shù)據(jù)的篩選核對，篩選出16家需要重點核查的定點醫(yī)療機構(gòu)，并從中篩查出多次前往不同定點醫(yī)療機構(gòu)超量購藥的參保人員61人次。通過前期的數(shù)據(jù)篩查，為下一步的現(xiàn)場核查指明工作方向，有助于市醫(yī)保部門開展后續(xù)監(jiān)管工作。

現(xiàn)場核查，問題核實查根源。市醫(yī)保局工作組按照數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，帶著問題前往多家定點醫(yī)療機構(gòu)開展針對性現(xiàn)場核查。通過數(shù)十天的現(xiàn)場核查工作，將數(shù)據(jù)中體現(xiàn)的有關(guān)問題予以進(jìn)一步核實。一方面發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)療機構(gòu)確實有違規(guī)超量開具門診慢特病藥品的情況，同時還存在診療行為不規(guī)范、超病種范圍用藥等情況；另一方面確認(rèn)有個別參保人員利用“取消門診慢特病定點醫(yī)院的限制”這一惠民政策，在一段時間內(nèi)多次跨區(qū)域前往多家定點醫(yī)療機構(gòu)利用門診慢特病醫(yī)保結(jié)算渠道購買藥品。因不同定點醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)保信息系統(tǒng)無法實現(xiàn)信息共享，導(dǎo)致其能順利在不同定點醫(yī)療機構(gòu)多次購買同一藥品，從而達(dá)到超量購藥的目的。

以案促警，完善制度廣宣傳。在坐實數(shù)據(jù)篩查的問題線索后，市醫(yī)保局針對核查情況，立即行動，通過市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站、微信公眾號等渠道公布《致全市醫(yī)保門診慢特病患者的一封信》、《嚴(yán)厲打擊醫(yī)保門診慢特病違規(guī)違法行為宣傳材料》、《致廣大參保人員和慢病患者的重要通告》等多篇政策宣傳材料，并要求在定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人員之間進(jìn)行告知、傳播，廣泛宣傳。同時，市醫(yī)保局組織修訂《關(guān)于加強全市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病及普通門診統(tǒng)籌診療行為監(jiān)督管理的通知》、《關(guān)于加強全市定點醫(yī)藥機構(gòu)門診慢特病及普通門診統(tǒng)籌管理工作的通知》等文件，明確醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)的職責(zé)、權(quán)利及義務(wù)，有利于完善下一步的門診慢特病管理工作。同時，對于定點醫(yī)療機構(gòu)超量開藥的情況，市醫(yī)保局工作組在現(xiàn)場核查時對相關(guān)醫(yī)院提出明確要求，督促其開發(fā)院內(nèi)門診慢特病開藥提醒系統(tǒng)，避免同一病人在不同科室或醫(yī)生處重復(fù)開具藥品，將超量開藥的情況扼殺在院內(nèi)。并制作數(shù)百個門診慢特病就醫(yī)購藥警示標(biāo)牌，部署全市定點醫(yī)療機構(gòu)在門診收費處擺放，以起到宣傳和提醒作用。

案件移送，行刑銜接護(hù)基金。對于在同一時間段內(nèi)前往跨區(qū)域前往多家醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行重復(fù)超量購藥的參保人員，市醫(yī)保局在查清相關(guān)事實情況后，將惡意利用惠民醫(yī)保政策進(jìn)行超大劑量購藥套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的案件移送至公安部門，公安部門將根據(jù)提供的線索進(jìn)行下一步偵查，在確認(rèn)其違法事實后將依法追究涉案參保人員和機構(gòu)的法律責(zé)任。在公安部門介入后，將對存在欺詐騙保行為的機構(gòu)和個人起到強烈震懾作用，有助于維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。

下一步，淮南市醫(yī)保局將持續(xù)鞏固并擴大門診慢特病監(jiān)督管理成果，不斷完善門診診療行為監(jiān)管體系，推進(jìn)日常管理與專項核查的有機結(jié)合，有效保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運轉(zhuǎn)。

來源： 市醫(yī)保中心